Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства

Приложение N 1

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка для строительства

От
						(далее - заявитель(и))
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН налогоплательщика; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; паспортные данные; ИНН налогоплательщика, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе); для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные данные (серия, N, выдан, дата)
Адрес заявителя(ей), почтовый индекс
								.
(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания индивидуального предпринимателя (физического лица))
В лице								,
	(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
								.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя(ей) (представителя заявителя): ___
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка ориентировочной площадью ___________ кв. метров, для размещения объекта капитального строительства
								,
(назначение объекта капитального строительства, заявленный состав функций объекта)
ориентировочные параметры объекта капитального строительства
(этажность, общая площадь, вместимость, расчетные нагрузки на водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение, газоснабжение
								,
и электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны)
местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, район
								,
(указать предполагаемое место размещения объекта)
согласно прилагаемой к настоящему заявлению примерной схеме, в аренду сроком на ________ лет,
на основании копий следующих документов:
Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:
(должность представителя юридического лица)		(подпись)		(имя, отчество, фамилия представителя юридического лица, физического лица)
		М.П.
"__" __________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)				(подпись)