Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 26.04.2013 N 362

Приложение 9
к административному регламенту
Минсоцзащиты Волгоградской области
предоставления государственной услуги
"Организация работы по приему
граждан в режиме "одного окна"
на территории Волгоградской области"

Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по

"

(наименование района, города)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "__" _______ ____ г.

кем

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ______________________________________________

Телефон:

служебный

домашний

мобильный

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки на социальное обслуживание в социально-оздоровительном центре

Прошу предоставить путевку на социальное обслуживание в социально-оздоровительном центре.

Желательная дата заезда "__" ____________ _____ г.

на основании представленных документов:

паспорт или заменяющий его документ (копия)
справка для получения путевки по форме N 070/у-04

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю Центру социальной защиты населения по _________________________ району (городу), расположенному по адресу: ____________________________________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ. (Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в Центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель.)

"__" __________ г.
	(подпись заявителя)

N			Перечень и количество принятых документов	Дата	Подпись
	(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял
		(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)
----------------------------- линия отрыва ----------------------------
Я,			,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю Центру социальной защиты населения по ___________________________ району (городу), расположенному по адресу: ______________________________________________________, согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ. (Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в Центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель.)

"__" __________ г.
	(подпись заявителя)

N			Количество принятых документов	Дата	Подпись
	(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы приняты на
		(наименование мер социальной поддержки)
Заявление и документы принял
	(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)