Приложение N 25. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение N 25

к Административному регламенту

Комитета по образованию Администрации

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

Форма

                                                  Региональному

                                         оператору государственного банка

                                          данных о детях, оставшихся без

                                               попечения родителей

                                         от _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                          Заявление гражданина

         по результатам посещения ребенка и принятом им решении

     Я (мы), ___________________________________________________________,

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

направление ___________________________________ от ___________ N _______,

              (наименование органа, выдавшего

                        направление)

с его личным делом, медицинской картой __________________________________

                                              (какие сведения были

_________________________________________________________________________

                       предоставлены дополнительно)

     /-\

     | | В связи с ______________________________________________________

     \-/                           (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от  оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

     /-\

     | | Согласна(ны)   на  оформление  усыновления  (удочерения),  опеки

     \-/

(попечительства), создание приемной семьи

                                                      ___________________

                                                        (подпись, дата)