Приложение N 9. Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

Приложение N 9

к Административному регламенту

Комитета по образованию Администрации

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

Форма

                                                Директору

                                            (Главному врачу)

                               __________________________________________

                                (наименование лечебно-профилактического

                                учреждения, учреждения для детей-сирот и

                               детей, оставшихся без попечения родителей)

                               __________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                               от _______________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения, место

                                  жительства, регистрация (дата и адрес),

                                    паспорт (номер, серия, кем и когда

                                   выдан), семейное положение, отношение

                                          к ребенку (мать, отец))

         Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка __________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

     Родившегося(йся) "___" ___________ 200_ г. в  родильном  доме  (ином

лечебно-профилактическом учреждении) ___________________________________.

                                       (наименование населенного пункта)

     Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии

к  органам  опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.

Правовые  последствия  передачи  ребенка  на усыновление (удочерение) мне

разъяснены.

     Данные о себе: рост _____ см, цвет волос _______, цвет глаз _______,

национальность ___________________________, профессия ___________________

                 (указывается с согласия

                        заявителя)

________________________________________________________________________,

                   (указывается с согласия заявителя)

     на учете в (ненужное зачеркнуть)

     кожно-венерологическом              состою (не состою)

     психоневрологическом                состою (не состою)

     наркологическом диспансерах         состою (не состою)

     Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

рост _______________ см, цвет волос ____________, цвет глаз ____________,

национальность ___________________________, профессия __________________,

     на учете в (ненужное зачеркнуть)

     кожно-венерологическом              состоит (не состоит, неизвестно)

     психоневрологическом                состоит (не состоит, неизвестно)

     наркологическом диспансерах         состоит (не состоит, неизвестно)

     Настоящее заявление написано мною добровольно.

Подпись _______________     Дата ______________

Подпись гр. __________________________ и данные паспорта заверяю.

                    (Ф.И.О.)

Руководитель учреждения                         ___________  ____________

                                                 (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                         М.П.