Приложение N 2. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 2

к Административному регламенту

Комитета по образованию Администрации

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

Форма

                                                   региональному

                                            оператору государственного

                                         банка данных о детях, оставшихся

                                              без попечения родителей

                                         от _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                Заявление

  гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью

  и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных

       о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Гражданство: _______________________ Паспорт: серия _________ N _________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/-\

| | оформления усыновления (удочерения)

\-/

/-\

| | оформления опеки (попечительства)

\-/

/-\

| | создания приемной семьи

\-/

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________________

пол _____________________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению  ребенка

и др.) __________________________________________________________________

Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин может выехать для

подбора ребенка: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                        _________________

                                                         (подпись, дата)