Приложение N 22. Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 25 июня 2013 г. N 798 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 22

к Административному регламенту

министерства образования и науки

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г.

Форма

                                                  Фамилия, имя, отчество

Бланк органа исполнительной власти субъекта            (при наличии)

     Российской Федерации, на который            кандидатов в усыновители

 возложены функции регионального оператора

   государственного банка данных о детях,

     оставшихся без попечения родителей

          Производная информация о ребенке, подлежащем передаче

                          на воспитание в семью

     Имя _______________________________ Пол ____________________________

     Месяц, год рождения ________________________________________________

     Приметы ____________________________________________________________

                               (цвет глаз, цвет волос)

     Характерологические особенности ____________________________________

     Этническое происхождение ___________________________________________

     Медицинское заключение о состоянии здоровья ________________________

     Физическое развитие ________________________________________________

     Умственное развитие ________________________________________________

     Сведения о родителях

     Мать ____________________________  Отец ____________________________

     год рождения ____________________  год рождения ____________________

     гражданство _____________________  гражданство _____________________

     состояние _______________________  состояние _______________________

     здоровья       (нормальное,        здоровья       (нормальное,

                  хронич. болезни,                    хронич. болезни,

                   инвалидность)                       инвалидность)

     принадлежность к определенной      принадлежность к определенной

     религии и культуре ______________  религии и культуре ______________

     род занятий _____________________  род занятий _____________________

     Причины отсутствия родительского попечения _________________________

_________________________________________________________________________

     (решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

     Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

     Пол _________________ год рождения _________________________________

     Воспитывается в  семье,  в  учреждении  для  детей,  оставшихся  без

попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

     Другие известные совершеннолетние родственники

_________________________________________________________________________

 (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на воспитание

                              в свою семью)

__________________________________________________

     К  информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная

копия).

Должность                                   _____________________________

                                                дата, подпись, Ф.И.О.

                                                         М.П.