Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по образованию Администрации Волгоградской области от 2 июня 2009 г. N 1304 "Об утверждении Административного регламента министерства образования и науки Волгоградской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей"
- Приложение. Административный регламент министерства образования и науки Волгоградской области по исполнению государственной функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
- Приложение N 7. Анкета ребенка
Приложение N 7. Анкета ребенка
Информация об изменениях:
Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 25 июня 2013 г. N 798 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 7
к Административному регламенту
министерства образования и науки
Волгоградской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации
С изменениями и дополнениями от:
26 апреля, 25 июня 2013 г.
Форма
Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)
____________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
____________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации _________________________________________
Сведения о ребенке*(1) _____________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол __________________ Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
Гражданство ________________________________________________________
Место рождения _____________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ____________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера ______________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) __________________
Место нахождения (жительства)*(2) __________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья ________________________
Дата проведения обследования*(2) ___________________________________
Нервно-психическое развитие ________________________________________
Физическое развитие ________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие ________________________________________________
Инвалидность _______________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который
она установлена)
Группа здоровья: ___________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство ______________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ___________________
(при наличии
информации)
Место нахождения (жительства) ______________________________________
Состояние здоровья _________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство ______________________
число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ___________________
(при наличии
информации)
Место нахождения (жительства) ______________________________________
Состояние здоровья _________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры __________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
_________________________________________________________________________
рождения, место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
(при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники _______________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
_________________________________________________________________________
рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,
_________________________________________________________________________
реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных родственников
_________________________________________________________________________
принять ребенка на воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения _________________________
(акт о подкидывании
_________________________________________________________________________
ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда
_________________________________________________________________________
о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие
_________________________________________________________________________
родителя (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие
_________________________________________________________________________
основания для передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка _________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации ____________________________________________________
Дополнительная информация __________________________________________
Работник органа опеки и попечительства _________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _____________________________________________________
Дата постановки на региональный учет _______________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _____________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации ____________________________________________________
Дополнительная информация __________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Дата постановки на федеральный учет ________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _____________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской