Приложение N 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 25 июня 2013 г. N 798 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10

к Административному регламенту

министерства образования и науки

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г.

Форма

_____________________________

  (наименование учреждения)

         Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

              или ином лечебно-профилактическом учреждении

     "__" __________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________

                                                          (Ф.И.О.)

"__" _______________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:__________

                                                                (Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

   адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного

                   документа, удостоверяющего личность*

     /-\

     \-/ _________________ серия _________ N _______, выдан _____________

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" _________ 200_ г.

покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление(удочерение) или

заявление  о  временном  помещении  ребенка  на  полное   государственное

обеспечение.

     Сведения  о  другом родителе   ребенка   (записаны  по  предъявлении

документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

     Лечащий врач: _____________________________________