Приложение 1. Заявление на регистрацию ребенка в Автоматизироаанной системе "Учет очередности будущих воспитанников МДОУ Волгограда" для получения места в муниципальных образовательных учреждениях Волгограда, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 1

Заявление
на регистрацию ребенка в Автоматизироаанной системе "Учет очередности будущих воспитанников МДОУ Волгограда" для получения места в муниципальных образовательных учреждениях Волгограда, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

1. Сведения о ребенке
1.1. ФИО ребенка
1.2. Дата рождения (чч. мм. гг.) __ ______ 20__ 1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи) Серия _____ N ___________ дата выдачи __ _________ 20__ 1.4. Адрес регистрации по месту жительства в городе Волгограде
Адрес фактического проживания в Волгограде
1.5. Особенности в развитии и здоровье ребенка {нарушения слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллекта, задержка психоречевого развития, задержка психического развития, Особый ребенок (сочетанные нарушения), тубинтоксикация, аллергодерматоз и др. - на основании медицинского заключения)
1.6. Право на вне/первоочередное получение места в МОУ (подтверждается документами): 1.6.1. Внеочередное ___________; 1.6.2. Первоочередное __________. 2. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
2.1. ФИО матери
2.2. ФИО отца
2.3. ФИО законного представителя
3. Предпочтения заявителя ГАРАНТ: Нумерация подпунктов пункта 3 настоящего приложения приводится в соответствии с источником 3.1.1. Приоритетное МОУ N _______. 3.1.2. Любое МОУ ______________ 3.2. Предпочитаемый режим пребывания в МОУ: 3.2.1. Полный (12 час.) ____. 3.2.2. Сокращенный (8-10 час.) ____.
3.2.3. Круглосуточный (24 час.) _________. 3.2.4. Кратковременный (3-5 час.) _________. 3.3. Предпочитаемая дата предоставления места в МОУ: 1 сентября 20__ г. 3.4. Способ информирования заявителя (указать не менее двух): 3.4.1. Телефон заявителя (заполняется при наличии): мобильный ___________, рабочий ____________, домашний ____________
3.4.2. Электронная почта (заполняется при наличии)
3.4.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона)
С Положением о порядке комплектования МОУ г. Волгограда ознакомлен. В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ даю свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении ребенка при условии, что их обработка осуществляется в соответствии с действующим законодательством. Дата и время регистрации заявления (при заочной подаче фиксируется автоматически) (чч. мм. гг.) __ ________ 20__ _____ час. ____ мин.
Подпись заявителя						ФИО
Подпись руководителя МОУ, принявшего заявление (при очной форме)