Приложение 2. Форма заявления о переоформлении приложения к лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение 2

к Административному регламенту

Форма заявления
о переоформлении приложения к лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

	министру промышленности и торговли Волгоградской области
Дата _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении приложения к лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в связи с открытием (закрытием) обособленных подразделений

Полное наименование заявителя
Место нахождения
Почтовый адрес
Вид деятельности
Расчетный счет							наименование банка
ИНН					ОГРН
Руководитель
(должность, Ф.И.О. полностью)
Телефон (раб. и сот.)

просит переоформить приложение к лицензии N ___ в связи с открытием (закрытием) обособленного подразделения, расположенного по адресу:
(указывается полный почтовый адрес объектов)
Документ об оплате государственной пошлины
(наименование, N, дата)
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и с обязанностью переоформления лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности, ознакомлен.
Лицензиат
	(должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)