Приложение 1. Форма заявления о выдаче лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Приложение 1

к Административному регламенту

Форма заявления
о выдаче лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

	министру промышленности и торговли Волгоградской области
Дата _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Полное наименование заявителя

Место нахождения (Юр. Адрес)

Почтовый адрес

Вид деятельности

Расчетный счет

наименование банка

ИНН

ОГРН

Руководитель

(должность, Ф.И.О. полностью)

Телефон (раб. и сот.)

просит выдать лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома черных/цветных металлов _______________________________________________

на объекте(ах), расположенном(ых) по адресу:

(указывается полный почтовый адрес)

Документ об оплате государственной пошлины за выдачу лицензии

(наименование, N, дата)

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и с обязанностью переоформления лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности, ознакомлен. Соискатель лицензии

(Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)