Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 26 апреля 2013 г. N 538 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

министерства образования и науки

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля 2013 г.

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

                Заключение органа опеки и попечительства,

    выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина

    быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем*

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами  семьи,  наличие  близких

родственников   и    их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),

характерологические    особенности   кандидатов   в   усыновители);   при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   состояния   здоровья   (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________

_________________________________________________________________________

     Материальное положение (имущество,  размер  заработной  платы,  иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ____________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст,  особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности граждан _____________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны,

                           приемные родители)

______________________________             ______________________________

     (должность, Ф.И.О.)                           (дата, подпись)

М.П.

______________________________

     * указывается конкретная форма семейного устройства.