Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Волгоградской области от 24 сентября 2012 г. N 2120 "О порядке направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения, в том числе санаторно-курортного, при наличии медицинских показаний" (утратил силу)
- Приложение 6. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение 6. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 24.09.2012 г. N 2120
|
|
Герб Волгоградской области |
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ пр-кт им. В.И. Ленина, 56 а, Волгоград, 400005. Тел. (8442) 24-85-00. Факс (8442) 24-85-51. E-mail: oblzdrav@volganet.ru ОКПО 00088390, ОГРН 1023403443744, ИНН/КПП 3444050369/344401001 | ||
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
|
в медицинское учреждение: |
|
СНИЛС |
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Код категории льготы |
0 |
8 |
4 |
|
2. Номер страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ф.И.О. |
|
||||||||||||||||||||
|
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. |
5. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
|
||||||||||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
||||||||||||||||||||
|
|
8. Код территории: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
9. Ф.И.О. сопровождающего |
|
||||||||||||||||||||
|
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. |
11. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
12. Документ, удостоверяющий личность |
паспорт N (название, серия и номер): |
||||||||||||||||||||
|
13. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
||||||||||||||||||||
|
14. Маршрут следования: |
|
||||||||||||||||||||
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения
Печать