Приложение 5. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение 5

к приказу министерства здравоохранения

Волгоградской области

от 24.09.2012 г. N 2120

	Герб Волгоградской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ пр-кт им. В.И. Ленина, 56 а, Волгоград, 400005. Тел. (8442) 24-85-00. Факс (8442) 24-85-51. E-mail: oblzdrav@volganet.ru ОКПО 00088390, ОГРН 10234003443744, ИНН/КПП 3444050369/344401001 _________________ N _____________

Направление N _______
к месту лечения для получения медицинской помощи (Заполняется органом исполнительной власти Субъекта РФ в сфере здравоохранения)

СНИЛС

Дата

1.

Код категории льготы

0

8

4

2. Номер страхового полиса ОМС

3.

Ф.И.О.

4. Пол: "1" - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

паспорт

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Житель: 1 - город; "2" - село

9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; "4" - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

11. Диагноз направившего учреждения

Код по МКБ-10

13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП

14. Номер и дата ответа МУ

N

Дата

15. Дата госпитализации в МУ

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения

Печать