Приложение 3. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси

Приложение 3
к приказу министерства
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 08.07.2013 N 641

УТВЕРЖДАЮ Руководитель ОСЗН ________________________ ________________________ "__" ___________ 20__ г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной инфраструктуры
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N _________________

	"__" ____________ 20__ г.
Наименование территориального образования субъекта Российской Федерации

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _________________________________________

1.2. Адрес объекта ______________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

- часть здания ________ этажей (или на _________ этаже), __________ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ______________ кв. м

1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ______

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _______________, капитального ______________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________

_________________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________

_________________________________________________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _______________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту

_________________________________________________________________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта __________________ м

3.2.2. время движения (пешком) _________________ мин.

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет

(описать _______________________________________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (_________________

________________________________________________________________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

NN п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
		"А" доступность всех зон и помещений - универсальная	"Б" специально выделенные участки и помещения	"ДУ" доп. помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно	"Нет" не организована доступность
1	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с умственными нарушениями

* - с учетом СП 59.13330.2012

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности для основных категорий инвалидов*						Приложение
		К для передвигающихся на креслах-колясках	О с другими нарушениями опорно-двигат. аппарата	С с нарушениями зрения	Г с нарушениями слуха	У с умственными нарушениями	Для всех категорий МГН	N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

* - Указывается: ДП - доступно полностью, ДЧ - доступно частично, ДУ - доступно условно, Нет - недоступно

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Управленческое решение

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)
		Не нуждается (доступ обеспечен)	Ремонт (текущий, капитальный)	Индивидуальное техническое решение (TCP)	Технические решения невозможны	Организация альтернативной формы обслуживания
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

4.2. Период проведения работ
в рамках исполнения
		(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации ____________________________________________________ Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) __________________________________________________________ 4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии
(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации; 4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта); 4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов
4.4.6. другое						.
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта Российской Федерации
(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту		на ___________ л.
2. Входа (входов) в здание		на ___________ л.
3. Путей движения в здании		на ___________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта		на ___________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений		на ___________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте		на ___________ л.
Результаты фотофиксации на объекте ________________		на ___________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ ______________________		на ___________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

Руководитель рабочей группы
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)
Члены рабочей группы
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)
В том числе:
представители общественных организаций инвалидов
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)
представители организации, расположенной на объекте
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)
	(Должность, Ф.И.О.)		(Подпись)

Управленческое решение согласовано "____" ______________ 20__ г. (протокол N _____________)

Комиссией (название) ___________________________________________________.

Приложение 1
к Акту обследования ОСИ и к паспорту доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к зданию (участка)
___________________________________________________________
(наименование объекта, адрес)

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
1.1	Вход (входы) на территорию
1.2	Путь (пути) движения на территории
1.3	Лестница (наружная)
1.4	Пандус (наружный)
1.5	Автостоянка и парковка
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 2
к Акту обследования ОСИ и к паспорту доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
2. Входа (входов) в здание
________________________________________________
(наименование объекта, адрес)

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
2.1	Лестница (наружная)
2.2	Пандус (наружный)
2.3	Входная площадка (перед дверью)
2.4	Дверь (входная)
2.5	Тамбур
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 4
к Акту обследования ОСИ к паспорту
доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
3. Пути (путей) движения внутри здания (в т.ч. путей эвакуации)
____________________________________________________
(наименование объекта, адрес)

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
3.1	Коридор (вестибюль, зона ожидания, галерея, балкон)
3.2	Лестница (внутри здания)
3.3	Пандус (внутри здания)
3.4	Лифт пассажирский (или подъемник)
3.5	Дверь
3.6	Пути эвакуации (в т.ч. зоны безопасности)
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 4 (I)
к Акту обследования ОСИ к паспорту
доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант I - зона обслуживания инвалидов
_______________________________________________________
(наименование объекта, адрес)

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
4.1	Кабинетная форма обслуживания
4.2	Зальная форма обслуживания
4.3	Прилавочная форма обслуживания
4.4	Форма обслуживания с перемещением по маршруту
4.5	Кабина индивидуального обслуживания
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 4 (II)
к Акту обследования ОСИ к паспорту
доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант II - места приложения труда

Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
	есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
Место приложения труда

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 4 (III)
к Акту обследования ОСИ к паспорту
доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант III - жилые помещения

Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
	есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
Жилые помещения

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 5
к Акту обследования ОСИ к паспорту
доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
5. Санитарно-гигиенических помещений
_________________________________________________________
(наименование объекта, адрес)

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
5.1	Туалетная комната
5.2	Душевая/ванная комната
5.3	Бытовая комната (гардеробная)
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________

Приложение 6
к Акту обследования ОСИ к паспорту
доступности ОСИ
N _____ от "__" ________ 20__ г.

I. Результаты обследования:
6. Системы информации на объекте
________________________________________________________________
(наименование объекта, адрес)

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
6.1	Визуальные средства
6.2	Акустические средства
6.3	Тактильные средства
	ОБЩИЕ требования к зоне

II. Заключение по зоне:

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности* (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* - указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

** - указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: _______________________________________________