Приложение 1. Анкета информация об объекте социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси

Приложение 1
к приказу министерства
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 08.07.2013 N 641

УТВЕРЖДАЮ Руководитель организации ________________________ ________________________ "__" ___________ 20__ г.

АНКЕТА
информация об объекте социальной инфраструктуры
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N _____________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _________________________________________

1.2. Адрес объекта ______________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание __________ этажей, __________ кв. м.

- часть здания ________ этажей (или на _________ этаже), _________ кв. м.

1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ______

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _______________, капитального _____________

Сведения об организации, расположенной на объекте:

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________

_________________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) _________________________

_________________________________________________________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ____________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты

_________________________________________________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)

_________________________________________________________________________

2.2. Виды оказываемых услуг _____________________________________________

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _____________________________________

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту

_________________________________________________________________________

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта __________________ м

3.2.2. время движения (пешком) _____________ мин.

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет

(описать _______________________________________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)

3.3. Вариант организации доступности ОСИ

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
		"А" доступность всех зон и помещений - универсальная	"Б" специально выделенные участки и помещения	"ДУ" доп. помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно	"Нет" не организована доступность
1	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с умственными нарушениями

* - с учетом СП 59.13330.2012

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности для основных категорий инвалидов*						Приложение
		К для передвигающихся на креслах-колясках	О с другими нарушениями опорно-двигат. аппарата	С с нарушениями зрения	Г с нарушениями слуха	У с умственными нарушениями	Для всех категорий МГН	N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

* Указывается: ДП - доступно полностью, ДЧ - доступно частично, ДУ - доступно условно, Нет - недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Управленческое решение
(предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)
		Не нуждается (доступ обеспечен)	Ремонт (текущий, капитальный)	Индивидуальное техническое решение (TCP)	Технические решения невозможны	Организация альтернативной формы обслуживания
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

* - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с TCP; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ
		(указывается срок проведения мероприятий)
в рамках исполнения
	(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации ____________________________________________________ Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) __________________________________________________________ 4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть): Согласование
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
4.5. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта Российской Федерации
(наименование сайта, портала)