Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации историко-культурного характера об объектах культурного наследия регионального или местного значения, находящихся на территории городского округа и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1

к административному регламенту

"Предоставление информации

историко-культурного характера

об объектах культурного наследия

регионального или местного значения,

находящихся на территории городского

округа и включенных в единый

государственный реестр объектов

культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов

Российской Федерации"

Форма заявления

		Председателю Комитета по культуре Администрации городского округа - город Камышин Бариновой В.Ф.
		от
			(для юр. лиц - полное наименование,
	организационно-правовая форма,
	для физ. лиц - Ф.И.О.)
	Адрес заявителя:
				(для юр. лиц - юр. и почт. адреса,
	для физ. лиц - адрес прописки и адрес проживания)
	Телефон (факс) заявителя:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации историко-культурного характера об объектах культурного наследия регионального или местного значения, находящихся на территории городского округа и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

В целях
	(указать цель получения информации)
прошу предоставить информацию об объекте культурного наследия
(адрес и наименование объекта, в случае, если
запрашивается информация об определенном объекте)

Информацию прошу предоставить:	лично ____ почтой ____ эл. почтой _____
	(нужное отметить знаком V)
Электронный адрес для направления информации электронной почтой
"__" _________20__ года

Фамилия, инициалы физического лица/фамилия, инициалы, должность уполномоченного представителя юр. лица

МП

Личная подпись