Приложение 2

Приложение 2

к приказу комитета охраны окружающей

среды и природопользования

Волгоградской области

от 17 июля 2013 г. N 593/02

"Приложение 6

к Административному регламенту

комитета охраны окружающей среды

и природопользования

Волгоградской области по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешений на выбросы вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный

воздух, за исключением

радиоактивных веществ

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
Исх. от __________ N _________	Председателю комитета охраны окружающей среды и природопользования Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявление
о переоформлении разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

Наименование Заявителя

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность)

Место регистрации (нахождения) юридического лица:

Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции):

Фактический адрес осуществления деятельности:

Телефон:/факс: ____________/ ____________

(мобильный)

Контактное лицо:

(Ф.И.О. полностью)

(телефон рабочий

(телефон мобильный)

Адрес электронной почты:

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Ф.И.О. руководителя организации

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение для выдачи разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

,

(наименование юридического лица)

имеющего источники выбросов вредных (загрязняющих) веществ, расположенные по адресу:

(фактический адрес расположения (нахождения) источника выбросов в Волгоградской области)

следующие материалы (указываются материалы, представленные обособленным подразделением юридического лица):

1. ____________________ на _____ л. в _____ экз.

2. ____________________ на _____ л. в _____ экз. .....................

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Способы уведомления о подготовленном разрешении на выбросы: телефонная, факсимильная, электронная связь

(нужное подчеркивается Заявителем)

Подготовленное разрешение на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ):

Прошу направить по почтовому адресу:

Будет получено в комитете мною лично либо представителем по доверенности

(нужное выбрать)

Прошу направить в форме электронного документа

(должность) М.П. ______________"		(подпись)		(расшифровка подписи)

Начальник отдела организации работы в сфере обращения с отходами и государственной экологической экспертизы

Е.С. Бакаева