Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки/обобщенной информации из Реестра объектов государственной собственности Волгоградской области/информации об отсутствии в Реестре объектов государственной собственности Волгоградской области сведений о запрашиваемом имуществе

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской
области государственной
услуги "Подготовка и выдача
выписок из Реестра объектов
государственной собственности
Волгоградской области"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки/обобщенной информации из Реестра объектов государственной собственности Волгоградской области/информации об отсутствии в Реестре объектов государственной собственности Волгоградской области сведений о запрашиваемом имуществе

Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию/информацию об отсутствии в Реестре сведений об указанном в заявлении имуществе прошу предоставить
(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
в отношении следующих объектов:
1)
	(характеристики объекта имущества, позволяющие его однозначно определить)
(наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)
2) ...

Анкета заявителя:

N	Заявитель
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию из Реестра/информацию об отсутствии в Реестре сведений об указанном в заявлении имуществе
(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
прошу предоставить:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить
(указывается способ направления информационного сообщения в случае получения результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу:
					(почтовый адрес для направления информационного сообщения)
по электронной почте по адресу:
(адрес электронной почты для направления информационного сообщения)
факсимильным сообщением на номер: (							)		/по телефону:
								(номер факса)
(		)		.
			(номер телефона)
Я согласен(на) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области. Приложение: на ______ л. в 1 экз.

дата направления заявления		подпись заявителя или его уполномоченного представителя
	М.П.