Подписной лист (приложение 4 к Избирательному кодексу Вологодской области)

Приложение 4

                             Подписной лист

               Выборы депутатов Законодательного Собрания

                           Вологодской области

                          "_____" _____________

                              дата выборов

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение   (избирательным

объединением, избирательным блоком) кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Вологодской области по _________________

                                                 (наименование)

избирательному округу N __________________________________________

_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)

родившегося _____________________________________________________,

                       (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________,

              (должность, место работы в соответствующем падеже)

проживающего по адресу: _________________________________________.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество лица, поддерживающе- го данное выд- вижение	Год рождения (в возрасте 18 лет - чис- ло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заме- няющего его доку- мента, дата вы- дачи	Подпись и дата ее вне- сения
1
2

Подписной лист удостоверяю _______________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  адрес места жительства, серия и номер,

дата   выдачи   паспорта   или  заменяющего  его  документа  лица,

собиравшего  подписи,  его  собственноручная  подпись  и  дата  ее

внесения)

Уполномоченный     представитель    избирательного    объединения,

избирательного блока _____________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия,  и