Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к закону Вологодской области
от 12 января 1999 г. N 327-ОЗ

Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    отзыв   депутата

__________________________________________________________________

по ______________________ избирательному округу N _____ гражданина

Российской Федерации _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________ работающего ___________________

       (число, месяц, год рождения)      (место работы, должность)

__________________________________________________________________

проживающего в ___________________________________________________

                  (наименование населенного пункта)

------------------------------------------------------------------

  N  Фамилия, Дата        Место      Серия и номер Дата   Подпись

 п/п  имя,    рождения    жительства паспорта или  подпи-

     отчество (в возрасте            заменяющего   сания

              18 лет -               его документа

              число и

              месяц

              рождения)

------------------------------------------------------------------

 1.

 2.

------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

  (Подпись и дата)