Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

                          Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением ___________________________________кандидатом      на

            (наименование избирательного объединения)

должность Губернатора Вологодской области ________________________

__________________________________________________________________

гражданина Российской Федерации __________________________________

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________________работающего__________________

          (число, месяц, год  рождения)         (место работы,

__________________________________________________________________

                    занимаемая должность)

проживающего в____________________________________________________

                      (наименование населенного пункта)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющ. его	Дата подпи- сания	Подпись
1. 2.

     Подписной лист удостоверяю:__________________________________

__________________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат на должность губернатора:___________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)