Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

                          Подписной лист

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной

группой избирателей________________________кандидатом на должность

            (наименование инициативной группы)

Губернатора Вологодской области___________________________________

________________________________________________________гражданина

Российской Федерации______________________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество)

родившегося___________________работающего_________________________

       (число, месяц, год рождения)      (место работы, занимаемая

                                              должность)

проживающего в____________________________________________________

                     (наименование населенного пункта)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющ. его документа	Дата подпи- сания	Подпись
1. 2.

     Подписной лист удостоверяю:__________________________________

__________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат на должность губернатора____________________________

__________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)