Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

                          Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением ___________________________________кандидатом      на

            (наименование избирательного объединения)

должность Губернатора Вологодской области

__________________________________________________________________

гражданина Российской Федерации

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________________работающего__________________

          (число, месяц, год  рождения)         (место работы,

__________________________________________________________________

     занимаемая должность)

проживающего в____________________________________________________

                (наименование населенного пункта)

------------------------------------------------------------------

NN  Фамилия, Дата рождения Адрес места Серия    Дата под-  Подпись

п/п имя,     (в возрасте   жительства  и        писания

    отчество 18 лет -                  номер

             число и месяц             паспорта

             рождения)                 или

                                       заменяющ.

                                       его

------------------------------------------------------------------

1.

2.

------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

__________________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Кандидат  на  должность губернатора:______________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)

     (Подпись и дата)