Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                          Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением ________________________________________ кандидатом в

            (наименование избирательного объединения)

депутаты по ___________ избирательному округу N _______ гражданина

Российской Федерации _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________________ работающего _________________

          (число, месяц, год  рождения)            (место работы,

__________________________________________________________________

                     занимаемая должность)

проживающего в____________________________________________________

                      (наименование населенного пункта)

------------------------------------------------------------------

NN  Фамилия, Дата рождения Адрес места Серия    Дата под-  Подпись

п/п имя,     (в возрасте   жительства  и        писания

    отчество 18 лет -                  номер

             число и месяц             паспорта

             рождения)                 или

                                       заменяющ.

                                       его

------------------------------------------------------------------

1.

2.

------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

__________________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения: _______________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или   заменяющего  его  документа  уполномоченного  избирательного

объединения)

     (Подпись и дата)