Постановление Администрации Вологодской области от 31 декабря 1993 г. N 715 "О развитии обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Администрации Вологодской области
от 31 декабря 1993 г. N 715
"О развитии обязательного медицинского страхования"

С изменениями и дополнениями от:

29 мая 1995 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации Вологодской области от 13 марта 1995 г. N 160 настоящее Постановление признано утратившим силу

Во исполнение постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 c целью дальнейшего развития обязательного медицинского страхования граждан на территории области постановляю:

1. Утвердить территориальную Программу обязательного медицинского страхования граждан на территории области (приложение N 1).

2. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории области (приложение N 2).

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации Вологодской области от 29 мая 1995 г. N 312 пункт 3 настоящего Постановления снят с контроля

3. Комитету по управлению имуществом администрации области (Пак А.А.) выступить учредителем страховой медицинской организации Вологодской области для реализации обязательного медицинского страхования граждан на территории области.

4. Финансовому управлению администрации области (Суворова г.А.) выделить в 1994 г. 70 млн. рублей в качестве учредительного взноса администрации области в уставной капитал страховой медицинской организации Вологодской области за счет средств областного бюджета по отрасли здравоохранения.

5. Финансовому управлению (Сувороа Г.А.), территориальному Фонду обязательного медицинского страхования (Корзников М.В.) внести на утверждение до 1 января 1994 года размер платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

6. Рекомендовать главам органов местного самоуправления оказывать содействие страховой медицинской организации Вологодской области в организации филиалов, подборе кадров, выделении помещений, линий связи.

7. Делегировать временно до 1 июля 1994 года право по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений и лиц, занимающихся медицинской деятельностью, управлению здравоохранения (Поздняков И.А.).

Управлению здравоохранения (Поздняков И.А.) внести на утверждение штатное расписание и состав комиссии по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений и лиц, занимающихся медицинской деятельностью, в срок до 20 января 1994 года.

8. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя главы администрации области Поромонова Е.А.

Глава администрации области

Н.М. Подгорнов

Приложение N 1

Территориальная программа обязательного медицинского страхования
граждан на территории Вологодской области на 1994 года
(утв. постановлением Администрации Вологодской области
от 31 декабря 1993 г. N 715)

Часть I

Часть II

Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан на территории Вологодской области (далее территориальная программа) определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Вологодской области в пределах перечня видов медицинских и иных услуг, финансируемых за счет средств обязательного страхования (часть I) и финансируемых за счет средств бюджетов государственной, муниципальной системы здравоохранения (часть II) и гарантированных гражданам, независимо от размера фактически выполненного страхового взноса на обязательное страхование.

Территориальная программа реализуется на основе договоров между субъектами медицинского страхования. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и органами управления здравоохранения.

Территориальную программу разрабатывает управление здравоохранения администрации области, согласовывает Территориальный фонд, утверждает глава администрации области.

Территориальная программа обеспечивается финансовыми средствами в полном объеме, необходимом для ее реализации, субъектами медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством.

Изменения и дополнения Территориальной программы производятся администрацией области.

Часть I

Перечень медицинских и иных услуг Территориальной
программы обязательного медицинского страхования,
финансируемых за счет средств обязательного
медицинского страхования

1. Диагностика и лечение в амбулаторных условиях, включая неотложную и доврачебную помощь:

при острых и обострении хронических заболеваний;

при травмах и несчастных случаях;

при логоневрозах у подростков.

2. Диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение.

3. Осуществление мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний:

динамическое наблюдение здоровых детей до 1-года (первичный и месячный осмотры в ЛПУ, патронажные посещения на дому);

первичный и очередные диспансерные осмотры в соответствии с требованиями приказа МЗ СССР N 770 от 30.05.76 г. детей от 1 до 14 лет, отнесенных к 3 - 4 группам здоровья, включая логоневрозы;

динамическое наблюдение за часто и длительно болеющими подростками от 15 до 18 лет, отнесенными к 3 - 4 гр. здоровья, включая логоневрозы;

медицинское осмотры и лабораторные обследования детей, выезжающих в летнее время в лагеря, детские сады в загородной зоне;

медицинское наблюдение за детьми, посещающими образовательные учреждения (ясли, детские сады, школы, ПТУ);

медицинское наблюдение за учащимися и студентами очных форм обучения;

динамическое наблюдение за беременными женщинами;

предупреждение беременности у женщин фертильного возраста;

периодические медицинские осмотры инвалидов, пенсионеров, участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним участников войны в Афганистане; лиц, пострадавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС и приравненных к ним в соответствии с действующим законодательством;

диспансеризация и проведение плановых лечебно - оздоровительных мероприятий в отношении больных:

с сердечно - сосудистыми заболеваниями,

эндокринными заболеваниями,

онкологическими заболеваниями,

предраковыми заболеваниями гениталий,

язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,

заразными кожными заболеваниями,

с диффузными соединительно - тканевыми заболеваниями;

с бронхо - легочной паталогией, включая:

а) хронические обструктивные бронхиты;

б) бронхиальную астму;

в) легочные нагноения;

г) альвеолиты, саркоидоз.

хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом;

хроническими гепатитами всех форм и степеней тяжести, носителей австралийского антигена;

другими хроническими заболеваниями в стадии суб. и декомпенсации (3 группа диспансерного учета);

краткосрочное динамическое наблюдение и лечение перенесших отдельные острые заболевания (острую ангину, острую пневмонию, острый пиелонефрит).

4. Восстановительное лечение больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, с врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, последствиями радиации и других экологических неблагоприятных факторов, со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений функции движения, а также рубцовыми постермическими и химическими поражениями; женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года).

5. Стоматологическая помощь:

все виды стоматологической помощи в полном объеме лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, женщинам имеющим детей в возрасте до 3 лет, многодетным матерям, женщинам, воспитывающим ребенка - инвалида, другим категориям граждан в соответствии с действующим законодательством;

при неотложных состояниях,

лечение неосложненных форм кариеса,

новообразования челюстно - лицевой области,

врожденной паталогии челюстно - лицевой области.

II. Стационарная помощь

6. Больным с острыми и обострением хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении.

7. При травмах, отравлениях и ожогах.

8. При инфекционных заболеваниях.

9. При беременности и родах.

10. Плановая госпитализация с целью проведения диагностики исследований и лечения, требующих стационарного режима в соответствии с утвержденными стандартами.

11. Хирургическая стерилизация по медицинским показаниям, производство абортов по медицинским и социальным показаниям.

12. Восстановительное лечение:

детей в возрасте до 14 лет,

врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, рассеянным склерозом;

больных с последствиями калечащих операций, сосудистых заболеваний головного мозга со стойкими невротическими нарушениями, травм и операций на головном мозге со стойкими невротическими нарушениями, заболеваний и повреждений периферической нервной системы со стойкими невротическими нарушениями, также заболеваний другого характера с нарушениями функций движения, рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, острым инфарктом миокарда, а также после операций на легких и сердце, трансплантации внутренних органов и тканей.

III. Лекарственное обеспечение

1. Обеспечение необходимыми медикаментами и изделиями медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также льготы отдельным контингентам населения в соответствии с действующим законодательством.

Часть II

Перечень учреждений здравоохранения, видов
медицинской помощи и других мероприятий,
финансируемых за счет средств бюджетов государственной,
муниципальной системы здравоохранения

1. Бюджетное финансирование медицинских учреждений и служб, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях и прочих учреждений здравоохранения:

1.1. учреждений (отделений, кабинетов) фтизиатрической службы;

1.2. учреждений (отделений, кабинетов) психиатрической службы;

1.3. бюро судебно - медицинской экспертизы и судебно - психиатрической экспертизы; паталогических отделений;

1.4. мероприятий по забору и переливанию крови;

1.5. медицинских библиотек;

1.6. централизованных бухгалтерий органов управлений;

1.7. бюро медицинской статистики;

1.8. кожно - венерологических кабинетов за лечение больных венерическими заболеваниями;

1.9. станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

1.10. финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечения по перечню, утвержденному Минздравом РФ, органами управления здравоохранения субъектов РФ;

1.11. финансирование оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф;

1.12. государственных капитальных вложений;

1.13. приобретения дорогостоящего оборудования по перечню, утвержденному Минздравом РФ, органами управления здравоохранения;

1.14. профессиональной подготовки и переподготовки кадров;

1.15. научных исследований;

1.16. целевых программ, утвержденных в установленном порядке;

1.17. капитального ремонта учреждений здравоохранения территорий.

II. Смешанное финансирование в объемах,
взаимно согласованных органами управления
здравоохранением и территориальными фондами
обязательного медицинского страхования

2.1. в амбулаторно - поликлинических учреждениях;

2.2. бесплатное и льготное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения граждан по перечням, утвержденным в установленном порядке;

2.3. оплата проезда больным, направленным в установленном порядке в учреждения здравоохранения, научно - исследовательские институты федерального уровня;

2.4. зубное протезирование граждан, имеющих льготы в установленном порядке.

Приложение N 2

Правила обязательного медицинского страхования граждан на
территории Вологодской области на 1994 год
(утв. постановлением Администрации Вологодской области
от 3 декабря 1993 г. N 715)

1. Общие  положения

2. Взаимоотношения Территориального Фонда

   обязательного медицинского страхования

   со страхователем.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой

   медицинской организации.

4. Взаимоотношения  Территориального  Фонда

   обязательного медицинского страхования и

   страховых  медицинских  организаций.

5. Взаимоотношения  страховых  медицинских

   учреждений  в  системе  обязательного

   медицинского  страхования.

6. Страховой медицинский полис, права и

   обязанности застрахованных.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан, разработанные на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актах по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан, разработанные в соответствии с Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации N 1018 и Положением о Федеральном и Территориальном фондах обязательного медицинского страхования, регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и утверждаются Администрацией области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Вологодской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, утвержденные управлением здравоохранения администрации области и Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения области страхователем неработающего населения является местная администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2. Взаимоотношения Территориального Фонда обязательного медицинского
страхования со страхователем.

2.1. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его поведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории субъекта Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или в его Филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его Филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Вологодской области.

3. Взаимоотношения страхователя и
страховой медицинской организации.

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования заключается сроком на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение зарегистрированного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального Фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций.

4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации или их филиалы на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Вологодской области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования и лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются на основе договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке предусмотренном договором финансирования обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в области в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, в том числе Филиалы страховых медицинских организаций, обязаны предоставлять Фонду информацию о своей деятельности.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию определяются Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Вологодской области.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные Договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню, размер которой определяется в договоре финансирования обязательного медицинского страхования.

4.7. Полученные от Фонда дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование Фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом совместно с управлением здравоохранения.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.

4.12. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.13. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органами управления здравоохранением.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на представление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 2 к настоящим правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории области, разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации области.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Тарифным соглашением.

5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой обязательного медицинского страхования, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию лечебно - профилактической помощи.

5.11. Оценка качества медицинской помощи, представленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи, утверждаемом управлением здравоохранения администрации области.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

По истечении установленных Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд, местную администрацию и управление здравоохранения администрации области.

5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает письменно в трехдневный срок медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по договору страхования недействительными.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных.

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом при необходимости.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянному жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при предоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном законом порядке.