Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Вологды
от 5 октября 1993 г. N 1886

Директору центра занятости
населения г. Вологды

Заявление
об оказании материальной помощи

     Фамилия _____________________________________________________

     Имя _________________________________________________________

     Отчество ____________________________________________________

     Пол _____________ Дата рождения _____________________________

     Адрес места жительства ______________________________________

     ________________________ Дом. телефон _______________________

     Семейное положение __________________________________________

     Количество иждивенцев _____ в т. ч. детей до ___________ лет.

     Период выплаты пособия по безработице _______________________

                                                 (дата)

     Средний совокупный доход на члена семьи _____________________

                                                 (в рублях)

     Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи)

     _____________________________________________________________

                          (указать)

     на __________________________________________________________

                       (причина и вид)

     Прошу перечислять назначенную материальную помощь на счет

     N ___________ в сбербанке ___________________________________

     или по адресу _______________________________________________

     "___"________ 199 ___ г.                _____________________

                                              (подпись гражданина)

     Данные проверил

     "___"________ 199 ___ г.  ____________    ___________________

                               (подпись)            (Ф. И. О.)