Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону области "О референдуме
в Вологодской области"

                          Подписной лист

___________________________________________________________________________

                         (наименование референдума)

___________________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с

инициативой проведения референдума с вопросом (вопросами) " _______________

______________________________________________________________________ "  и

зарегистрированную ________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ____, выданное " ___ " ___________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер паспорта)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

 номер паспорта или  заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя

               инициативной группы по проведению референдума)