Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Вологодской области от 5 февраля 2016 г. N 26 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Правилам
выдачи (замены) удостоверений
ветерана Великой Отечественной войны

(с изменениями от 13 июля 2012 г., 5 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                        полномочия представителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  дубликат удостоверения ветерана Великой Отечественной

войны, так как ранее выданное удостоверение пришло в негодность, утрачено

(нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

______________________________________, тел. ___________________________,

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________.

                     (заполняется в случае отличия

              от фактического адреса проживания заявителя)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

"__" __________ 20_ г.    ____________________________

                            (подпись представителя)

"__" __________ 201__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста КУ ВО

"Центр социальных выплат",

многофункционального центра   ______________________________