Приложение 4. Заявление представителя заявителя о выдаче дубликата удостоверения ветерана боевых действий

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Вологодской области от 5 февраля 2016 г. N 25 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку

(с изменениями от 5 сентября 2011 г.,
13 июля 2012 г., 5 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                                тел. ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу: ____________________________________________,

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

                                            (заполняется в случае отличия

                             от фактического адреса проживания заявителя)

________________________________________________________________________,

дубликат  удостоверения  ветерана боевых действий, так как ранее выданное

удостоверение пришло в негодность, утрачено (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"__" ____________ 201__ г. Подпись представителя заявителя ______________

(дата подачи заявления)

"__" ____________ 201__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста КУ ВО "Центр социальных выплат" _____________________