Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 18 апреля 2008 г. N 304 "Об упорядочивании направления больных в поликлинику ГУЗ "Вологодский областной онкологический диспансер"
- Приложение 4. Направление в поликлинику ГУЗ "Вологодский областной онкологический диспансер"
Приложение 4. Направление в поликлинику ГУЗ "Вологодский областной онкологический диспансер"
Приложение 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 18 апреля 2008 г. N 304
Направление
в поликлинику ГУЗ "Вологодский областной
онкологический диспансер"
К врачу-специалисту _____________________________________________________
1. Наименование района __________________________________________________
больницы ________________________________________________________________
поликлиники ______________________ Дата направления _____________________
2. Ф.И.О. больного ______________________________________________________
3. Возраст _____ Профессия ___________ Наличие инвалидности _____________
ИОВ (участник) __________________________________________________________
4. Место работы _________________________________________________________
5. Место жительства _____________________________________________________
6. Серия, N страхового полиса, компания
СНИЛС ___________________________________________________________________
7. Серия, N паспорта ____________________________________________________
8. Краткие сведения о больном (анамнез, объективные данные, динамика) ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Сведения о прохождении ежегодного обследования (флюорография легких,
осмотр гинеколога (смотровой кабинет) для женщин, ЭКГ для лиц старше 40
лет, общий анализ мочи, клинический анализ крови) _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Прочие инструментальные, функциональные и рентгеновские исследования
_________________________________________________________________________
11. Проведенное лечение и его эффективность _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Наличие листа временной нетрудоспособности (с какого времени по
данному заболеванию, количество дней нетрудоспособности за последние 12
месяцев), наличие инвалидности __________________________________________
13. Диагноз направления _________________________________________________
14. Цель направления ____________________________________________________
Руководитель ЛПУ: Лечащий врач: