Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении, предусмотренном статьей 13.5 Кодекса Вологодской области об административных правонарушениях

Приложение N 2
к решению Вологодской
городской Думы
от 19 июня 2003 г. N 625

Протокол
об административном правонарушении, предусмотренном
статьей 13.5 Кодекса Вологодской области
об административных правонарушениях

 "___"_______20     года                   _________________________

                                           место составления

     1. Протокол составлен на  основании  пункта  2  решения  Вологодской

городской Думы от 19.06.2003 года  N  625  "Об  осуществлении  полномочий

органов городского самоуправления в сфере административных отношений"____

_________________________________________________________________________

кем - полное наименование должности, места работы, фамилия и инициалы лица,

_________________________________________________________________________

         составившего протокол об административном правонарушении

     2. Сведения о должностном  лице,  в  отношении  которого  возбуждено

дело об административном правонарушении:_________________________________

                                             фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

               полное наименование должности, места работы

     3. Описание административного правонарушения: ______________________

                                                 указать сведения о месте,

_________________________________________________________________________

        времени совершения и событии административного правонарушения

_________________________________________________________________________

     4. Объяснения должностного лица, в отношении  которого  составляется

протокол об административном правонарушении: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему протоколу прилагаются: ________________________________

_________________________________________________________________________

             указать документы, прилагаемые к протоколу

___________________       _________________     ________________________

должность лица,                подпись             инициалы и фамилия

составившего протокол

     С  протоколом  ознакомлен,  права  и  обязанности,   предусмотренные

статьей 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены.

     Копию протокола получил

     "___"________20__ года              ______________________________

                                         подпись лица, в отношении

                                         которого возбуждено дело об

                                         административном правонарушении

     В  случае  отказа  подписать  протокол  об  этом  делается   запись,

заверяемая подписью должностного лица, составившего протокол.