Приложение к Порядку. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации на изготовление и установку надгробного памятника

Приложение
к Порядку

Форма

                               Начальнику _______________________________

                                          (уполномоченного органа в сфере

                               __________________________________________

                                      социальной защиты населения)

                                Заявление

           о предоставлении единовременной денежной компенсации

            на изготовление и установку надгробного памятника

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________. Телефоны: раб. _____________, дом. _____________.

     Прошу назначить мне в соответствии с законом области  от 10 мая 2000

года  N 491-ОЗ  "О   дополнительном  материальном  обеспечении   граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий,  ядерных  испытаний,  а  также  членов их  семей"  единовременную

денежную компенсацию  на изготовление и установку  надгробного  памятника

умершему

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество умершего)

________________________________________________________________________,

являвшемуся ____________________________________________________________,

документ о праве на льготы ______________________________________________

     На автоматизированную обработку моих персональных  данных  согласен.

Мне известно, что излишне выплаченные суммы компенсации на изготовление и

установку надгробного памятника должны  быть  мною  возмещены  или  будут

взысканы в судебном порядке.

___________________

     (подпись)

     Компенсацию прошу выплачивать через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию _______________ счет N ____________________

Приложение: на _____ листах

Подпись ___________(___________________) Дата "___" ___________ 20__ года

                    расшифровка подписи

"___" __________ 20__ года          N регистрации _______________________

                                                    подпись специалиста

     Сверено по электронной базе данных получателей доплат и компенсаций.

Компенсация  на изготовление и  установку надгробного памятника  умершему

гражданину ранее не выплачивалась.

Подпись __________/________________________________________________________/"

          (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)