Приложение к Порядку. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации на погребение

Приложение
к Порядку

Форма

                                     Начальнику _________________________

                                                 (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                Заявление

    о предоставлении единовременной денежной компенсации на погребение

от ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     Адрес: _____________________________________________________________

___________________ . Телефоны: раб. ______________, дом. ______________.

     Прошу назначить мне в соответствии с законом области  от 10 мая 2000

года  N 491-ОЗ  "О   дополнительном  материальном  обеспечении   граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий,  ядерных  испытаний, а  также  членов  их  семей"  единовременную

денежную компенсацию на погребение умершего

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество умершего)

_________________________________________________________________________

являвшегося ____________________________________________________________,

документ о праве на льготы ______________________________________________

     На автоматизированную обработку моих персональных данных,  указанных

в заявлении,  согласен.  Мне  известно,  что  излишне  выплаченная  сумма

компенсации на погребение должна быть мною возмещена или будет взыскана в

судебном порядке.

_________________

    (подпись)

     Компенсацию прошу выплатить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию _____________________ счет N ______________

Приложение: на _______ листах

Подпись ____________(___________________) Дата "___" __________ 20__ года

                     расшифровка подписи

"___" __________ 20__ года        N регистрации _________________________

                                                   подпись специалиста

     Сверено по электронной базе данных получателей доплат и компенсаций.

Компенсация на погребение умершего гражданина ранее не выплачивалась.

Подпись ___________/___________________________________________________/"

          (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)