Приложение 3 к порядку. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 3
к порядку

Форма

СОГЛАСОВАНО:                             УТВЕРЖДАЮ:

Начальник органа управления              Глава муниципального образования

ГОЧС муниципального образования

_______________________________          _______________________________

       (подпись, Ф.И.О.)                        (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.                 "___" __________ 20__ г.

М.П.                                     М.П.

                                   Акт

     обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

          _____________________________ в _____________________

              (наименование ЧС; террористического акта дата)

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика  повреждений  (разрушений)  по   конструктивным  элементам

_________________________________________________________________________

                    (длина, ширина, высота, м, куб. м)

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия   по   предупреждению  и  ликвидации  чрезвычайных   ситуаций  и

обеспечению  пожарной безопасности (название  муниципального  образования

области, при котором работает комиссия) в составе:

     Председатель комиссии:

_________________________ ______________________ ___________ ____________

       (должность)               (Ф.И.О.)         (подпись)     (дата)

     Члены комиссии:

_________________________ ______________________ ___________ ____________

       (должность)               (Ф.И.О.)         (подпись)     (дата)

_________________________ ______________________ ___________ ____________

       (должность)               (Ф.И.О.)         (подпись)     (дата)

_________________________ ______________________ ___________ ____________

       (должность)               (Ф.И.О.)         (подпись)     (дата)

_________________________ ______________________ ___________ ____________

       (должность)               (Ф.И.О.)         (подпись)     (дата)

     Руководитель обследуемого объекта ________________ _________ _______

                                           (Ф.И.О.)     (подпись)  (дата)