Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                            Подписной лист

              Выборы главы муниципального образования

              _________________________________________

               наименование муниципального образования

              "_____"__________________________________

                               дата выборов

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  (избирательным

объединением, избирательным блоком)______________________________________

                                (наименование избирательного объединения,

                                         избирательного блока)

кандидатом    на    должность    главы    муниципального      образования

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого  кандидатом)

родившегося_____________________________________________________________,

                         (число, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

(должность,  основное  место  работы  или  службы  (в  случае  отсутствия

основного места работы или службы - род занятий; если  кандидат  является

депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе, -

сведения    об   этом    с   указанием    наименования   соответствующего

представительного органа)

проживающего по адресу:_________________________________________________.

            (с указанием наименования  субъекта  Российской  Федерации,

            района, города, иного населенного пункта, где находится место

            жительства кандидата)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе его заменяющем	Серия и номер паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю

     (заполняется собственноручно  -  фамилия,  имя,  отчество,   серия и

номер,  дата  выдачи  паспорта   или   документа,     заменяющего паспорт

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

места жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная  подпись

и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание:  В  случае  наличия  неснятой  или непогашенной  судимости  в

подписном  листе  должны  указываться  номер  (номера)   и   наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации. В

случае наличия у кандидата иностранного  государства  в  подписном  листе

должно    указываться    наименование    соответствующего    иностранного

государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата

общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении  о

согласии баллотироваться на должность главы муниципального образования  и

о его статусе в этом общественном объединении.