Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                            Подписной лист

               Выборы главы муниципального образования

               ________________________________________

               наименование муниципального образованияи

               "_____" ________________________________

                              дата выборов

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность

__________________________________________________________________________

     (наименование должности, наименование муниципального образования)

__________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, выдвигаемого кандидатом)

родившегося______________________________________________________________,

                         (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________,

     (должность, основное место работы или службы  (в  случае  отсутствия

основного места работы или службы - род  занятий; если  кандидат  является

депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия   на  непостоянной  основе, -

сведения   об   этом    с    указанием    наименования    соответствующего

представительного органа)

проживающего по адресу: __________________________________________________

     (с указанием  наименования  субъекта  Российской  Федерации,  района,

города,  иного  населенного  пункта,  где   находится   место   жительства

кандидата)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, его заменяющем	Серия и номер паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю

     (заполняется собственноручно - фамилия, имя, отчество, серия номер и

дата выдачи паспорта или документа,  заменяющего  паспорт   гражданина, с

указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его  органа,   адрес места

жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата

ее внесения)

Кандидат на должность главы______________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: В  случае  наличия  неснятой  или  непогашенной  судимости  в

подписном  листе  должны  указываться  номер  (номера)   и   наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации. В

случае  наличия  у  кандидата  гражданства  иностранного    государства в

подписном  листе   должно   указываться   наименование   соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе     указывается также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться на  должность  главы

муниципального   образования  и  о  его   статусе  в  этом   общественном

объединении.