Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к закону области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"

Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания области

"_____"___________________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания области по (наименование округа) ____________ одномандатному избирательному округу N___ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)________, работающего (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)______________, проживающего (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства) ______________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его  собственноручная  подпись  и  дата  ее  внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осуж