Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к закону области "О выборах
Губернатора Вологодской области"

Подписной лист
Выборы Губернатора Вологодской области "__" _______ ____ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком ____________________ кандидатом на должность Губернатора Вологодской области гражданина Российской Федерации ______________________________, родившегося _______________, работающего ______________, проживающего ____________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю:________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока: _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости вподписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 25 настоящего закона.