Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 4 декабря 2017 г. N 1077

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 сентября, 27 декабря 2011 г.,
12 ноября 2012 г., 13 января, 22 декабря 2014 г.,
25 января, 15 февраля, 19 декабря 2016 г.
4 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

    основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                              пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения  ежемесячного пособия на ребенка  (детей)  отметить

знаком "V")

     1) являюсь  одним из  родителей (усыновителей, опекунов, попечителей)

в малоимущей семье /-\.

                   \-/

     Сообщаю, что общий  доход семьи,  состоящей из ______ человек, за  6

месяцев, предшествующих месяцу  обращения  за  назначением   ежемесячного

пособия на ребенка, составил _______________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                           (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________;

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     2) являюсь одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем),

воспитывающим        ребенка-инвалида,        ребенка,        являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\

                   \-/;

     3) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей),

который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом,

ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                        \-/;

     4) являюсь одинокой матерью (одиноким усыновителем) /-\.

                                                         \-/;

     5) являюсь опекуном (попечителем) ребенка одинокой матери /-\.

                                                               \-/;

     6) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов,  попечителей)

в многодетной семье /-\.

                    \-/;

     7) являюсь родителем (усыновителем,  опекуном,  попечителем) ребенка

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву /-\.

                                                       \-/;

     8) являюсь родителем ребенка, другой родитель которого уклоняется от

уплаты алиментов, либо в случаях, когда взыскание алиментов невозможно /-\.

                                                                       \-/.

     Для направления запросов о предоставлении  сведений, необходимых для

назначения ежемесячного пособия на ребенка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель))
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя) (в случае если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя (супруга, усыновителя, опекуна, попечителя):
Ф.И.О. умершего
Дата рождения умершего
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:		указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и проживают в иностранном государстве
Субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске органами внутренних дел
Отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
Отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске отделом судебных приставов
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника
для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным родителю (усыновителю, опекуну, попечителю)
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: _____________________

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

Подтверждаю, что мне разъяснено:

о необходимости  представлять документы (сведения), подтверждающие доходы

или отсутствие доходов семьи,  и о том, что  в   случае   непредставления

указанных  документов  по  истечении  12  месяцев  начиная  с  месяца  их

предыдущего    представления    в   КУ   ВО "Центр   социальных   выплат"

(многофункциональный центр), выплата  ежемесячного пособия на ребенка мне

будет прекращена _____________________;

                  (подпись заявителя)

об обязанности извещать КУ ВО "Центр  социальных  выплат"  о  наступлении

обстоятельства, влекущего прекращение выплаты   ежемесячного  пособия  на

ребенка, об изменении   сведений   в  документе,  удостоверяющем личность

получателя (фамилии, имени,  отчества,   номера,   серии   (при наличии),

наименования кредитной организации   и  (или) номера   счета  или индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5 рабочих дней со дня наступления  такого  обстоятельства  либо  со   дня

изменения указанных сведений.

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)