Приложение 2. Заявление на регистрацию населенного пункта (населенных пунктов)

Приложение N 2

Форма

                            Заявление

                на регистрацию населенного пункта

                       (населенных пунктов)

     муниципального образования __________________________________

__________________________________________________________________

(полное  наименование  муниципального образования в соответствии с

законом  Вологодской  области  от  9  января  1996  г.  N 55-ОЗ "О

муниципальных образованиях Вологодской области")

------------------------------------------------------------------

  (фамилия, имя, отчество, должность лица, уполномоченного вести

------------------------------------------------------------------

      переговоры о регистрации населенных пунктов, телефон)

представляет на регистрацию населенный пункт (населенные пункты):

N п/п

Наименование населенного пункта

Наименование органа управления территорией, в состав которой входит населенный пункт

Расстояние до райцентра (км)

Расстояние до центра сельсовета (км)

------------------                             -------------------

подпись заявителя                                 Ф.И.О. заявителя

                              печать

     Дата подачи заявления _______________________________________