Постановление Правительства Вологодской области от 20 декабря 2004 г. N 1180 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства Вологодской области от 20 декабря 2004 г. N 1180
"Об утверждении Порядка назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка"

С изменениями и дополнениями от:

23 мая 2005 г., 29 января 2007 г., 4 октября 2010 г., 6 мая, 16 сентября, 27 декабря 2011 г., 24 декабря 2012 г., 9 апреля 2013 г., 1 апреля 2014 г., 15 февраля 2016 г., 25 декабря 2017 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 15 февраля 2016 г. N 119 в преамбулу настоящего постановления внесены изменения, вступающие в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст преамбулы в предыдущей редакции

В целях реализации статьей 8 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области" Правительство области постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка.

2. Постановление вступает в силу с 1 января 2005 года.

Губернатор области

В.Е. Позгалев

Порядок
назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка
(далее - Порядок)
(утв. постановлением Правительства Вологодской области
от 20 декабря 2004 г. N 1180)

С изменениями и дополнениями от:

23 мая 2005 г., 29 января 2007 г., 4 октября 2010 г., 6 мая, 16 сентября, 27 декабря 2011 г., 24 декабря 2012 г., 9 апреля 2013 г., 1 апреля 2014 г., 15 февраля 2016 г., 25 декабря 2017 г.

1. Настоящий Порядок определяет правила назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка (далее - единовременное пособие), установленного статьей 8 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области" (далее - закон области).

2. Единовременное пособие назначается и выплачивается малоимущим неработающим женщинам (усыновителям), указанным в статье 8 закона области.

3. Состав семьи и учет ее доходов определяются в соответствии с Порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка, утвержденным постановлением Правительства области от 29 ноября 2004 года N 1086 (далее - Порядок учета и исчисления величины среднедушевого дохода).

4. Заявление о назначении единовременного пособия (далее - заявление), оформленное по образцу согласно приложению 1 к настоящему Порядку, подается женщинами (усыновителями), указанными в пункте 2 настоящего Порядка (далее - заявитель), в казенное учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат" (далее - КУ ВО "Центр социальных выплат") или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр) по месту регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) или по месту фактического проживания заявителя.

5. Заявитель одновременно с заявлением представляет следующие документы:

Информация об изменениях:

Подпункт "а" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

а) копию документа, удостоверяющего личность заявителя (страниц, содержащих сведения о личности заявителя; сведения о ребенке, если ребенок является лицом, имеющим иностранное гражданство, или лицом без гражданства), - в случае направления заявления по почте;

б) копию свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного государства, а в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства:

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного и удостоверенного штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - если ребенок родился на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (далее - Конвенция);

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, переведенного на русский язык и легализованного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции;

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, переведенного на русский язык и скрепленного гербовой печатью, - если ребенок родился на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;

Информация об изменениях:

Подпункт "в" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

в) документы о доходах семьи за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением единовременного пособия (при направлении заявления и документов по почте - за шесть месяцев, предшествующих месяцу, указанному на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту их отправления; при подаче заявления и документов с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) - за шесть месяцев, предшествующих месяцу их подачи), указанные в подпунктах "а" - "г", "е", "и" - "к" пункта 19 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода.

В случае если у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы за указанный период, на каждого из них представляется копия трудовой книжки или другого документа, содержащего сведения о последнем месте работы (службы, учебы);

Информация об изменениях:

Подпункт "г" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

г) копию трудовой книжки или копию другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), занятии индивидуальной трудовой деятельностью или частной практикой - если заявителями являются:

женщины (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не состоящие в трудовых отношениях с работодателем, не занимающиеся индивидуальной предпринимательской деятельностью или частной практикой и не имеющие права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством;

женщины (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), уволенные в связи с ликвидацией организации в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания их безработными в установленном порядке;

мужчины - усыновители, не состоящие в трудовых отношениях с работодателем, не занимающиеся индивидуальной предпринимательской деятельностью или частной практикой;

д) справку о размере пособия по беременности и родам из расчета стипендии в соответствии с федеральным законодательством - если заявителями являются женщины (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), обучающиеся по очной форме в образовательных организациях;

е) справку о размере пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством - если заявителями являются женщины (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), уволенные в связи с ликвидацией организации в течение двенадцати месяцев, предшествовавших дню признания их безработными в установленном порядке;

Информация об изменениях:

Подпункт "ж" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

ж) справку с места работы (службы, учебы) усыновителя-супруги о том, что она не получала пособие по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством при усыновлении ребенка в возрасте до трех месяцев, а в случае если супруга не работает, не служит по контракту, не обучается по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования, образовательных организациях дополнительного профессионального образования и научных организациях - копию трудовой книжки или копию другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), занятии индивидуальной трудовой деятельностью или частной практикой - если заявителем является усыновитель - супруг.

Информация об изменениях:

Пункт 6 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

6. В случае обращения за назначением единовременного пособия представителя заявителя им представляется заявление, оформленное по образцу согласно приложению 2 к настоящему Порядку, документы, предусмотренные подпунктами "б" - "ж" пункта 5 настоящего Порядка, а также:

а) копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (страниц, содержащих сведения о личности представителя заявителя), - в случае направления заявления представителем заявителя по почте;

б) копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя;

в) письменное согласие заявителя на предоставление органами записи актов гражданского состояния информации об усыновлении (удочерении) - в случае, если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документах, предусмотренных подпунктом "б" пункта 5, подпунктом "а" пункта 7 настоящего Порядка).

7. Заявитель (представитель заявителя) вправе представить в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) следующие документы:

а) копию свидетельства о рождении на каждого ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния (в случае отсутствия свидетельства о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, - копию справки о рождении из органов записи актов гражданского состояния по утвержденной форме N 26);

б) копии страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащие сведения о семейном положении, либо копию свидетельства о заключении (расторжении) брака, выданного органами записи актов гражданского состояния;

в) копию свидетельства об усыновлении (удочерении), выданного органами записи актов гражданского состояния, - если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в документах, предусмотренных в подпункте "б" пункта 5 и подпункте "а" настоящего пункта;

г) копию документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства (месту пребывания) заявителя;

Информация об изменениях:

Подпункт "д" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

д) документы о доходах семьи за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением единовременного пособия (при направлении заявления и документов по почте - за шесть месяцев, предшествующих месяцу, указанному на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту их отправления; при подаче заявления и документов с использованием Единого портала - за шесть месяцев, предшествующих месяцу их подачи), предусмотренные в подпунктах "д", "ж", "з" пункта 19 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода.

Информация об изменениях:

Пункт 7 дополнен подпунктом "е" с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

е) копию военного билета:

для подтверждения отсутствия доходов, в случае если в периоде, указанном в подпункте "д" настоящего пункта, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву;

для подтверждения последнего места службы в случаях, если заявителями являются:

женщины (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющие права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, - последней занятостью которых являлась военная служба по контракту;

мужчина-усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба;

мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту.

Информация об изменениях:

Пункт 8 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

8. Заявление и прилагаемые документы представляются в КУ ВО "Центр социальных выплат" путем личного обращения либо направляются посредством почтовой связи или в электронной форме с использованием Единого портала, в многофункциональный центр - путем личного обращения.

9. Копии документов на бумажном носителе представляются с предъявлением подлинников либо заверенными в нотариальном порядке. При представлении копий документов с подлинниками специалист КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункционального центра), осуществляющий прием документов, делает на копии отметку о ее соответствии подлиннику и возвращает подлинники заявителю (представителю заявителя) при личном представлении - в день их представления, при направлении по почте - в течение 2 рабочих дней со дня их поступления способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.

Заявление и документы в электронной форме подписываются электронной подписью в соответствии требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи" и Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Информация об изменениях:

Пункт 10 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

10. Заявление, представленное лично или направленное по почте, регистрируется в день его поступления со всеми необходимыми документами, обязанность по представлению которых возложена на заявителя (представителя заявителя), в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), заявление, поданное с использованием Единого портала, - в день его поступления со всеми необходимыми документами, обязанность по представлению которых возложена на заявителя (представителя заявителя), в используемую КУ ВО "Центр социальных выплат" информационную систему, содержащую базы данных получателей мер социальной поддержки (далее - информационная система). При поступлении заявления в информационную систему в нерабочее время днем его регистрации будет являться ближайший рабочий день КУ ВО "Центр социальных выплат", следующий за днем его поступления.";

При поступлении заявления и документов в электронном виде в автоматизированную информационную систему в нерабочее время днем его регистрации считается ближайший рабочий день КУ ВО "Центр социальных выплат".

В случае если с заявлением не представлены или представлены не все необходимые документы, обязанность по представлению которых возложена на заявителя (представителя заявителя):

КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) возвращает заявителю (представителю заявителя) заявление и документы, представленные лично, в день их представления (при направлении по почте - в течение 2 рабочих дней со дня поступления заявления и документов) способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата с указанием недостающих документов;

при направлении заявления и документов посредством Единого портала КУ ВО "Центр социальных выплат" уведомляет заявителя (представителя заявителя) о недостающих документах в течение 2 рабочих дней со дня их поступления.

В случае если с заявлением не представлены документы, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, а также в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах специалист КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункционального центра) не позднее 2 рабочих дней со дня регистрации заявления направляет соответствующие межведомственные запросы о представлении необходимых документов (сведений) в установленном порядке.

11. Решение о назначении (об отказе в назначении) единовременного пособия принимается КУ ВО "Центр социальных выплат" по месту обращения заявителя (представителя заявителя) не позднее 10 рабочих дней со дня регистрации заявления, а в случае направления межведомственного (ых) запроса (ов) - со дня поступления всех запрашиваемых документов (сведений) в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр).

12. В случае отказа в назначении единовременного пособия КУ ВО "Центр социальных выплат" в срок не позднее 2 рабочих дней со дня принятия решения сообщает об этом заявителю с указанием основания отказа и порядка его обжалования.

Основанием для отказа в назначении единовременного пособия является выявление противоречий в сведениях, содержащихся в представленных и (или) полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия документах (сведениях), или отсутствие у заявителя права на назначение единовременного пособия на день обращения.

Днем обращения за назначением единовременного пособия считается день регистрации заявления КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональным центром).

13. Выплата единовременного пособия осуществляется КУ ВО "Центр социальных выплат" с использованием автоматизированной информационной системы, содержащей базы данных получателей мер социальной поддержки, не позднее последнего числа месяца, следующего за месяцем принятия решения о назначении единовременного пособия, через организации федеральной почтовой связи или кредитные организации.

Организациям федеральной почтовой связи, кредитным организациям денежные средства перечисляются с учетом сумм на оплату услуг в соответствии с заключенными договорами.

14. Единовременное пособие назначается, если обращение за его назначением последовало не позднее двенадцати месяцев со дня рождения (усыновления) ребенка.

15. Сумма единовременного пособия, необоснованно выплаченная получателю по его вине (представление документов с заведомо ложными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия), возмещается им добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Суммы, излишне выплаченные получателю по вине КУ ВО "Центр социальных выплат, органа местного самоуправления муниципального района или городского округа области, осуществлявшего отдельные государственные полномочия в сфере социальной защиты населения области и принявшего решение о назначении единовременного пособия, Департамента социальной защиты населения области, удержанию не подлежат, за исключением счетной (технической) ошибки.

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к порядку
(с изменениями от 6 мая, 16 сентября,
27 декабря 2011 г., 1 апреля 2014 г.,
15 февраля 2016 г., 25 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

_________________________________________________________________________

  записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по

                         месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

     основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                               пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

______________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

_____________________ руб., удерживаемые по _____________________________

                                                    (основание для

________________________________________________________________________.

  удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                        производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения единовременного пособия,   сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
в случае если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, - последней занятостью которой являлась военная служба по контракту; мужчина - усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу по контракту
Место прохождения военной службы по контракту
Период прохождения военной службы по контракту
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц документа, удостоверяющего личность, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

       (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________________ 20__ г.                   _______________________

    (дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

"__" __________________ 20__ г.                   _______________________

 (дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1183

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к порядку
(с изменениями от 27 декабря 2011 г.,
1 апреля 2014 г., 15 февраля 2016 г.,
25 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                               подтверждающего

                                      ___________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

    его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                                 попечитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                                  (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

    записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                    регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

______________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

________________________________________________________________________.

             в пользу которого производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения  единовременного  пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
в случае если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, - последней занятостью которой являлась военная служба по контракту; мужчина - усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу по контракту
Место прохождения военной службы по контракту
Период прохождения военной службы по контракту
в случае если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц документа, удостоверяющего личность, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________________ 20__ г.                   _______________________

     (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

"__" __________________ 20__ г.                   _______________________

 (дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)