Приложение 3 к Порядку. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 3
к Порядку реализации закона области
"О мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан"

                                      Начальнику управления по социальным

                                      вопросам___________________________

                                                     (город, район)

                               Заявление

                 о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр.______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Телефоны раб._____________ дом____________

                               Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату

Категория получателя		1. Ветеран труда
		2. Труженик тыла
		3. Реабилитированный
		4. Пострадавший от политических репрессий
		5. Участник вооруженных конфликтов
		6. Оштинский минер
		7. Отдельные категории пенсионеров (имею- щим страховой стаж, на 15 лет превыша- ющий требуемый)

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи _______________________________________________

2) кредитную организацию N ____________ счет N _____________________

Обязательство Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, назначение ежемесячной денежной выплаты в других ведомствах, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

   "_____"___________200____г.               ___________________

                                             подпись заявителя

   "_____"___________200____г.               ___________________

                                             подпись специалиста