Приложение 3 к Правилам. Заявление о назначении ежегодной денежной компенсации гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов на приобретение твердого топлива и сжиженного газа

Приложение 3 к Правилам
расходования и учета средств,
выделяемых из областного бюджета
на реализацию мер социальной
поддержки по оплате жилищно-коммунальных
услуг, оказываемых гражданам,
пострадавшим от воздействия радиации,
отдельным категориям граждан из числа
ветеранов и инвалидов
(с изменениями от 11 мая 2005 г., 26 февраля 2007 г.)

                                                                     Форма

Руководителю _________________________________________________

     (уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежегодной денежной компенсации гражданам, пострадавшим

 от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов

   и инвалидам на приобретение твердого топлива и (или) сжиженного газа

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ___________ дом __________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию:

     - на приобретение твердого топлива;

     - на приобретение сжиженного газа.

     (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь получателем ежемесячной  денежной  выплаты  по  федеральному

закону __________________________________________________________________

                    (указать категорию льготника)

     Сообщаю, что:

     - проживаю в доме, не имеющем центрального отопления;

     - не пользуюсь ежемесячной льготой  по  оплате  газа  в  размере  50

процентов.

     (ненужное зачеркнуть)

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи __________________;

     2) кредитную организацию N _______ счет N _________________________.

     (ненужное зачеркнуть)

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок об изменении места жительства (условиях проживания). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___" ___________ 200_ г.                ___________________________

                                             подпись заявителя

"___" ___________ 200_ г.                ___________________________

дата регистрации заявления                   подпись специалиста