Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к закону области
"О референдуме в Вологодской области"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

                        (наименование референдума)

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей)

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума по вопросу (вопросам)

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

     Инициатива проведения референдума выдвинута

_________________________________________________________________________

     Регистрационное свидетельство N________, выдано "_______"

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес мес- та житель- ства, ука- занный в паспорте или доку- менте, его заменяющем	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

                                подписи)

                                           ______________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

серия и номер паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                           ______________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)