Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 декабря 2012 г. N 1544 настоящее приложение дополнено приложением 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Положению

                                Директору Комплексного центра социального

                                обслуживания населения __________________

                                                      Ф.И.О. руководителя

                                от гр. __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт серия ______ N ________, выданный

                                ________________________________________,

                                проживающей(го) по адресу _______________

                                _________________________________________

                                 Заявление

Прошу принять на ________________________________________________________

               указать вид обслуживания: социальное обслуживание на дому,

___________________________ на срок _____________________________________

полустационарное обслуживание)      (постоянное, временное, указать срок)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. нуждающегося в обслуживании)

в связи _________________________________________________________________

        (с преклонным возрастом, болезнью, ограничением способности к

                самообслуживанию или передвижению и т.д.)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи нуждающегося в обслуживании, проживающих совместно с ним	Родственные отношения	Дата рождения

С условиями, порядком предоставления социального  обслуживания,  перечнем

социальных   услуг,   нормами   и   правилами   социального  обслуживания

ознакомлен(а).

Полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Подпись представителя заявителя _________________________

                                           "_____" _____________ 20__ г.