Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 25 августа 2014 г. N 737 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
и возмещения расходов по оплате
жилого помещения и отопления
(с изменениями от 25 августа 2014 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                            Орган местного самоуправления

                                            _____________________________

                                               муниципального района

                                                 (городского округа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

действующий (ая) на основании __________________________________________,

                      (документ, удостоверяющий полномочия представителя)

от имени ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения доверителя)

________________________________________________________________________,

находящегося ___________________________________________________________,

прошу предоставить с ____________________________________________________

                     (указать период        (ФИО доверителя, подопечного)

меры социальной поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  отопления  в

размере ___________ руб.

Жилое помещение расположено по адресу ___________________________________

________________________________________________________________________.

_______________ является нанимателем, членом семьи нанимателя по договору

(ФИО доверителя,

  подопечного)

социального найма либо собственником жилого помещения (нужное указать) на

основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"__" ______________ 20__ года                         ____________

                                                        (подпись)