Приложение 2. Заявление представителя заявителя об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 11 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 30 октября 2017 г. N 950

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку(с изменениями от 15 февраля,
26 декабря 2016 г., 30 октября 2017 г.)

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            начальника Департамента)

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя,

                                      ___________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законом области от 27 июня 2005 года  N 1303-ОЗ  "О

ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей  и

специалистов Вологодского обкома КПСС,  Вологодского  дома  политического

просвещения   и   Вологодского  университета  марксизма-ленинизма"  прошу

установить ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства подопечного: _________________

________________________________________________________________________,

              (указываются на основании записи в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: _________________

________________________________________________________________________,

                (указываются на основании документа,

            подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

ежемесячную    доплату   к   пенсии,   назначенной   в   соответствии   с

Федеральным законом "О трудовых пенсиях  в  Российской   Федерации",  или

Федеральным     законом     "О     страховых      пенсиях"     и    (или)

"О  государственном пенсионном обеспечении в Российской  Федерации",  или

Законом  Российской Федерации  "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную  службу, службу в   органах   внутренних   дел,   Государственной

противопожарной  службе, органах  по контролю  за  оборотом наркотических

средств     и     психотропных    веществ,    учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной  системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                             (вид пенсии)

     Пенсию получает в __________________________________________________

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

     Доплату к пенсии прошу перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

Для направления  межведомственного  запроса  о  предоставлении  сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" _______________ 20__ г.                      _______________________

                                                  (подпись представителя)

"__" _______________ 20__ г.                      _______________________

                                                   (подпись специалиста)