Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 3 апреля 2017 г. N 309 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,

30 января 2012 г., 3 августа 2015 г.,
19 октября 2015 г., 25 января,
24 февраля 2016 г., 3 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

        (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу        назначить     мне     ежемесячную      денежную      выплату

Категория получателя (нужное отметить знаком "v")		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

     Получателем  ежемесячной  денежной  выплаты  по другому основанию не

являюсь (являюсь). (ненужное зачеркнуть)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  назначения   ежемесячной   денежной   выплаты,   сообщаю

следующие данные:

     документ,  подтверждающий  право  на  получение ежемесячной денежной

выплаты (удостоверение), выдан __________________________________________

________________________________________________________________________;

                     (указать когда и кем выдан документ)

пенсия назначена с ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указать дату назначения пенсии и полное наименование органа,

                            назначившего пенсию)

     наименование    уполномоченного    органа    (организации),    ранее

предоставляющего  ежемесячную  денежную  выплату   (указать при изменении

места жительства (места пребывания)), ___________________________________

________________________________________________________________________.

(указать наименование субъекта Российской Федерации, населенного пункта)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату _____________________

________________________________________________________________________.

               (номер счета и наименование кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

     Обязуюсь  письменно  сообщить   в  КУ ВО "Центр  социальных  выплат"

в течение  5  рабочих  дней  о  наступлении случаев, влекущих прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты  (выезд  за пределы Вологодской области на

постоянное место жительства; утрата права на ежемесячную денежную выплату

в  соответствии  с  законом  области),  либо об изменении фамилии, имени,

отчества, паспортных данных, номера счета указанных в заявлении.

"__" _______ 20__ г.                               ______________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" _______ 20__ г. N ____________                ______________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)