Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 июля 2017 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 26 июня 2017 г. N 574

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,
30 января 2012 г., 8, 24 февраля 2016 г.,
26 июня 2017 г.)

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

    в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту

                             жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу выдать мне удостоверение лица, родившегося в период  с  3  сентября

1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны").

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Для направления межведомственного запроса  для  предоставления  сведений,

необходимых для выдачи  удостоверения,  сообщаю,  что  получаю  пенсию  в

_________________________________________________________________________

     (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда

                         Российской Федерации

________________________________________________________________________.

или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих

                               пенсию)

"__" ___________ 201_ г.     Подпись заявителя __________________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.     Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)      "Центр социальных выплат"

                             (многофункционального центра) _____________